в) полная атриовентрикулярная блокада;
г) атриовентрикулярная блокада выше І степени при переднем ИМ;
д) острая аневризма сердца;
е) тромбоэмболия различных органов;
ж) истинный кардиогенный шок;
з) отек легких;
и) недостаточность кровообращения;
к) тромбоэндокардит;
л) желудочно-кишечное кровотечение;
м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;
н) сочетание двух и более осложнений второй группы.
Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного наращивания их.
Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.
Показанием к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме) является купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений в 1—2-е сутки заболевания при неосложненном течении. Противопоказания к переводу больного на подступень «б» сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий), склонности к развитию коллапса.
С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль. Занятия проводят в положении лежа индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально — врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5—10 мин 2—3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.
Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50—30% от времени, затрачиваемого на все занятие.
Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15—20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий 10—12 мин.