Первый - заключается в использовании аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), а также анальгетиков. Эти препараты быстро уменьшают проявления заболевания, но почти не влияют на скорость его прогрессирования.
Второй - предусматривает прием низких доз глюкокортикоидов внутрь. Недавно показано, что они не только подавляют воспаление, но и замедляют деструкцию костной ткани.
Третий подход основан на использовании так называемых средств базисной терапии, приостанавливающих прогрессирование ревматоидного артрита. Кроме иммунодепрессантов и цитостатиков, в эту группу входят и другие препараты, некоторые из которых снижают уровень белков острой фазы воспаления, что говорит об их способности предотвращать повреждение тканей.
Четвертый подход - внутрисуставное введение глюкокортикоидов - позволяет добиться временного улучшения в тех случаях, когда не помогают препараты для системного применения (11).
Пятый подход – использование биологических агентов, что является наиболее существенным достижением ревматологии последнего десятилетия.
Наиболее широко применяемыми в клинической практике являются нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП.
Таблица 1. Основные механизмы влияния неселективных и селективных ингибиторов ЦОГ – 2
|
Влияние |
Неселективные ингибиторы ЦОГ |
Ингибиторы ЦОГ - 2 |
|
Артрит |
Ингибируют ЦОГ - 2↓ Ингибируют ПГЕ 2 ↓ Уменьшают боль и отечность |
Ингибируют ЦОГ - 2↓Ингибируют ПГЕ2↓Уменьшают боль и отечность |
|
Желудок |
Ингибируют ЦОГ - 2 Ингибируют ПГЕ2 Уменьшают гастропротекцию |
Не вызывают эффекта на ЦОГ - 1 |
|
Тромбоциты |
Ингибируют ЦОГ - 1 и ЦОГ - 2 |
Не вызывают эффект на ЦОГ - 2 |
|
Сосуды |
Ингибируют ЦОГ - 1 и ЦОГ - 2 |
Ингибируют ЦОГ - 2↓ Ингибируют ПГЕ2↓ Уменьшают антитромбоцитарный эффект |
Вместе с тем фармакоэпидемиологические данные показывают не только их широкое использование, но часто и неправильное применение у больных, и поэтому, чаще имеющих различные побочные реакции.
В настоящее время выделяют несколько десятков НПВП, близким по химическим и фармакологическим свойствам. Рассмотрим некоторые из них.
Нимесулид - это НПВП с уникальной химической структурой; принадлежит к классу сульфонамидов, обладает выраженным эффектом ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и меньшим воздействием на ЦОГ-1. Во многих исследованиях продемонстрировано, что нимесулид в стандартной дозе 100 мг дважды в сутки эффективен для симптоматического лечения ОА.
На сегодняшний день в клинической практике в Украине используется несколько десятков (30) разных по производителю и фармацевтическим формам препаратов нимесулида. Накоплен позитивный опыт фармакотерапии этим препаратом, причем в разных фармацевтических формах при остеоартрозе (В.Н. Коваленко. Н.М. Шуба, А.К. Галицкая, 2001). Достаточно высокую эффективность выявили исследования растворимой формы нимесулида – препарата Нимесил. Следует отметить, что благодаря своим фармацевтическим и фармакокинетическим свойствам данной фармацевтической формы нимесулид сравнительно с другими НППВ, диклофенаком натрия, например, проявляет более ранний обезболивающий эффект уже после первого приема. Использование 100 мг нимесулида провоцирует более выраженный и быстрый терапевтический эффект, чем 200 мг целекоксиба или 25 мг рофекоксиба на протяжении 3-х часов. У больных с остеоартрозом обезболивание происходит через 15 минут после приёма нимесулида, тогда как эффект целекоксиба и рофекоксиба развивается намного медленнее. Лечение нимесулидом гораздо дешевле, чем использование упомянутых выше препаратов со схожими фармакотерапевтическими препаратами. (8).
Целекоксиб (Ревмоксиб) – это сульфонамид, принадлежащий к группе селективных ингибиторов ЦОГ-2. В клинических исследованиях показано, что целекоксиб в дозировке 200 мг способен устранять симптомы ОА.
За период между сентябрем 2004 г. и ноябрем 2005 г. в исследование отобрали 44 пациента (6 мужчин и 38 женщин), у 24 из которых был болевой синдром в коленном суставе без синовиального выпота и у 20 – с выпотом.
У пациентов с синовиальным выпотом анальгетический эффект нимесулида был более выраженным, чем целекоксиба. В группе пациентов, получавших нимесулид, показатели по ВАШ через 30 мин после приема лекарства были достоверно ниже, чем до приема препарата (рис. 1), тогда как в группе целекоксиба эта разница не была статистически значимой. Болевой синдром в группе нимесулида уменьшался значительно больше, чем в группе целекоксиба (рис. 2). С другой стороны, эффективность лечения обоими препаратами была сравнимой у пациентов без синовиального выпота.