Правильно проведенная процедура сбора позволяет значительно чаще обнаруживать возбудителя туберкулеза в мокроте, нежели случайно в слюне. Практика показывает, что при обильном содержании в мокроте КУМ (маркируемом как 3+ ) бактериоскопически в слюне удается обнаружить лишь единичные бактериальные клетки (3-5 в препарате), к тому же методом люминесцентной микроскопии. Использование же световой микроскопии делает подобное исследование практически бесполезным.
Доставка в лабораторию слюны или недопустимо малого объема мокроты при зафиксированном лечащим врачом в амбулаторной карте (или истории болезни) наличии кашля с мокротой является указанием на отсутствие контролируемого сбора мокроты и плохого информирования пациента о способах сбора качественного диагностического материала. Следует напомнить, что сбор и доставка проб диагностических материалов в БЛ является обязанностью клинических подразделений, а не лабораторных, т. к. режим работы бактериологических лабораторий не допускает работы с пациентами.
Как ни странно, сбор и доставка качественного диагностического материала являются наиболее проблемными этапами в выполнении большинства реализуемых в России современных проектов по выявлению и лечению больных туберкулезом.
Практика показала, что отказ клинико-диагностических лабораторий в приеме диагностических материалов низкого качества или не заявленных в направлениях позволяет повысить как качество дальнейшего сбора материала, так и эффективность бактериологических исследований.
Так, в 2003-2005 гг. удалось добиться принципиального улучшения качества диагностического материала, поступающего для дальнейшего лабораторного исследования, в нескольких учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) по Владимирской области. На начальном этапе выполнения проекта почти каждая третья проба не принималась к работе специалистами лабораторной практики по причине плохого качества диагностического материала. Уже через 8 месяцев материал не был принят только от 2% больных, впервые сдающих мокроту. При этом эффективность бактериологических исследований увеличилась на 20% без каких-либо дополнительных модификаций лабораторных методов (неопубликованные данные, полученные совместно с д-ром Полоцким В.И., начальником БЛ и региональным координатором проекта по лабораторной диагностике туберкулеза УФСИН по Владимирской области). В рамках этой работы стало очевидным, что большинство пациентов выделяет мокроту, которая по качеству и объему удовлетворяет требованиям лабораторной службы.
К сожалению, в практике обследования больных оказалась взята за правило доставка материала (мокроты в первую очередь) с большой временной задержкой. Если речь идет о прямой микроскопии, то хранение мокроты до суток не оказывает существенного влияния на качество диагностики (кроме неудобства препарирования образца для приготовления мазка необходимого качества). Если же речь идет о культуральных исследованиях, то здесь ситуация несколько иная. Длительно хранимая мокрота меняет свою консистенцию и становится чрезвычайно вязкой, образуя своеобразную полимерную массу. Такая мокрота плохо разжижается, что ведет к потерям МБТ в процессе ее предварительной обработки, повышает число проростов посторонней флорой, заставляя переделывать обработку материала, а это снижает эффективность работы лаборатории в целом.
Обследование пациентов, кратность исследований
Объем выполняемых для каждого пациента исследований должен быть достаточным, но не избыточным. В подавляющем числе случаев БЛ выполняют больше исследований, чем это необходимо. Подчас неумение или нежелание организовать сбор адекватного материала подменяется количеством лабораторных исследований. При этом неминуемо страдает качество выполняемых работ из-за чрезмерных нагрузок на персонал лаборатории.
Одним из примеров, иллюстрирующих данное положение, является анализ результативности микроскопии, проведенный в Чувашской Республике в рамках совместного международного проекта. На начальном этапе работы обследование пациентов в Республиканском противотуберкулезном диспансере проводилось согласно традиционному пониманию организации лабораторных исследований. Была проанализирована произвольная выборка из 100 бактериоскопически положительных пациентов. Было выяснено, что их обследование выполнялось с кратностью исследований от 1 до 7 раз на каждого больного. При этом результативность первого исследования составила 56%, первых двух - 75, первых трех - 91%. Через год после упорядочения исследований (четкого соблюдения кратности исследований), контроля над сбором диагностического материала, а также регулярного контроля качества микроскопических исследований ситуация изменилась. На такой же выборке результативность первого исследования составила 79%, первых двух - 92, первых трех - 99%. При этом кратность исследований составляла от 2 до 4.