Таким образом, трехкратного исследования мокроты вполне достаточно для верификации туберкулеза.
Даже у больных с очаговыми и инфильтративными формами туберкулеза без распада трехкратное исследование мокроты позволяет подтвердить диагноз более чем в 10% наблюдений.
Алгоритм обследования пациентов лабораторными методами следует разрабатывать с учетом технических возможностей конкретной лаборатории. Поэтому определять частоту, кратность и последовательность исследований материалов целесообразно совместно с заведующим БЛ, придерживаясь рекомендаций, обозначенных в приказе Минздрава России от 21.03.03 № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Приказ регламентирует следующий алгоритм обследования пациентов: до начала лечения больных туберкулезом легких - обязательное трехкратное исследование мокроты методами бактериоскопии и посева с последующей постановкой тестов на лекарственную чувствительность в случае получения культуры. В дальнейшем каждое обследование состоит из двукратного исследования мокроты методами бактериоскопии и посева: в течение интенсивной фазы химиотерапии - ежемесячно, а в фазе продолжения - один раз в два месяца.
Таким образом, для одного больного туберкулезом легких с бактериовыделением БЛ должна провести 10-12 исследований в течение стандартного курса химиотерапии, если речь не идет о случае множественной или экстремальной лекарственной устойчивости. При этом совершенно оправданным является параллельное исследование методами микроскопии и посева, поскольку на диагностическом этапе вероятность выявления МБТ методом посева несколько выше, чем методом микроскопии, а при контроле химиотерапии, наоборот, ниже.
С другой стороны, перед принятием решения о смене режимов и тактики химиотерапии следует провести как минимум два исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ). Первое должно быть проведено на диагностическом этапе, а второе - через месяц или два после начала химиотерапии.
Совершенно необоснованным является настойчивое стремление некоторых терапевтов получить результаты устойчивости для каждой выделенной культуры МБТ (например, из всех трех проб при диагностическом обследовании). По-видимому, это диктуется желанием повысить достоверность исследований и как можно раньше отследить изменения, происходящие в популяции микроорганизмов. Но показано, что вытеснение чувствительных форм МБТ устойчивыми продолжается не менее месяца, поэтому исследования лекарственной чувствительности чаще, чем раз в месяц, не принесут желаемого результата. А достоверность исследований на ЛЧ достигается совершенно другими способами (развитием программ обеспечения качества исследований).
При получении результатов о наличии устойчивости к препаратам следует учитывать следующее обстоятельство. Отмена противотуберкулезного препарата может повлечь за собой через некоторое время уменьшение в популяции количества микобактерий, несущих гены лекарственной устойчивости к данному препарату. Метод абсолютных концентраций позволит специалистам лабораторной практики фиксировать снижение числа колоний ниже критического - результатом явится т. н. восстановление чувствительности штамма. Однако в случае возобновления химиотерапии с включением данного препарата возврат лекарственной резистентности неминуем в чрезвычайно короткие сроки.
Эффективность лабораторных исследований
Под эффективностью часто понимается некоторая качественная характеристика применяемых методов. Однако этот термин подразумевает количественную характеристику, обозначающую диагностическую точность или процент правильности результатов. Здесь необходимо подчеркнуть, что фтизиатры не только используют результаты работы БЛ, но и участвуют в организации этой работы, выступая заказчиками по отношению к лабораторной службе. Это значит, что для повышения эффективности лабораторных исследований необходимо не только взаимопонимание, но и сотрудничество (не ограниченное письменными посланиями в виде заявок на исследования и получения ответов на них). Фтизиатры не менее сотрудников лаборатории должны быть заинтересованы в ее укомплектованности штатами, оборудованием и расходными материалами, в росте квалификации специалистов-бактериологов, в участии БЛ в работе по всем видам внешней оценки качества лабораторных исследований.